Полис ОМС — определение, перечень услуг, замена и восстановление

Начиная с первых месяцев внедрения страховых медицинских полисов, многие граждане стали воспринимать его как непонятный документ, который зачем-то понадобился на приеме у врача в дополнение к паспорту и медкарте. Никто особо не задумывался о его функции и системе взаимоотношений между медицинскими организациями, страховщиками и пациентами, обеспечиваемой этим документом.

На сегодняшний день полис имеет форму пластиковой карты, кроме того, его физическое наличие на приеме перестало играть какую-либо роль — достаточно назвать его номер, ввести в компьютер и воспользоваться всеми преимуществами страховки.

В этом обзоре мы обсудим принцип работы обязательного медицинского страхования, список услуг, к которым оно дает доступ, срок действия полиса и способы его восстановления.

Основные положения

1. Получение экстренной медицинской помощи на территории РФ является неотъемлемым правом человека, независимо от наличия у него страхового медицинского полиса.
2. В рамках полиса обязательного медицинского страхования пациент имеет право на получение бесплатных врачебных услуг, но их перечень ограничивается законодательно.
3. Оформление и получение полиса ОМС — бесплатное. Любые требования оплаты при выдаче страхового полиса являются незаконными. О данных попытках необходимо составлять жалобы.
4. Если пациенту отказывают в оказании необходимой медицинской помощи и не предоставляют положенные медицинские услуги, необходимо связаться со страховой компанией для защиты своих прав. Если обращение не помогло решить проблему, следует обратиться в территориальное представительство Фонда медицинского страхования, а затем в региональное.
5. Истечение срока действия полиса не дает права медикам отказать пациенту в помощи.
6. Действие полиса обязательного медстрахования распространяется на все регионы РФ. При обращении в государственное медицинское учреждение в командировке, в поездке или путешествии по стране, сотрудники клиники обязаны оказать пациенту необходимую помощь.
7. При переезде в другой регион прикрепиться к местному медучреждению можно даже без смены прописки, по факту проживания.
8. Если за какую-либо медицинскую услугу, включенную в перечень полиса, пришлось заплатить, пациент вправе обратиться в страховую компанию за компенсацией понесенных расходов.

Определение полиса ОМС и его назначение

Обязательное медицинское страхование — это система взаимодействия государства, пациента, медицинских и страховых организаций, направленная на предоставление гражданам гарантированной бесплатной медпомощи. Содействие государства и гарантии обеспечения бесплатного медицинского обслуживания регламентированы ст. №41 Конституции страны.

Ограниченность средств на финансирование медицинской сферы обуславливает ограничение списка услуг, предоставляемых пациенту бесплатно в рамках страхового полиса. Данный список указан в государственных гарантийных программах. Данные программы могут содержать стандартный набор услуг, являющийся неизменным для всех субъектов Федерации, либо региональный, который может быть дополнен какими-либо услугами, действующими только в данном регионе.

Полисом ОМС называют документ, выдаваемый пациенту и являющийся подтверждением участия в программе. Именно он подтверждает право гражданина на получение бесплатных медицинских услуг, предусмотренных перечнем.

Работа данной системы регламентирована Федеральным законом №326-ФЗ, который устанавливает порядок внесения страховых платежей и перечень предоставляемых услуг.

Принцип действия системы обязательного медицинского страхования

Система обязательного медицинского страхования строится точно так же, как и другие виды страховки. Она заключается в уплате страховых взносов в общий фонд, из которого позже производится финансирование медицинских услуг, оказанных пациентам.

Следует учитывать:

1. Индивидуальные предприниматели самостоятельно уплачивают страховые взносы.
2. За наемных сотрудников оплата взносов возлагается на нанимателя.
3. За безработных граждан, детей и пенсионеров страховые взносы перечисляются государством.

Обязательность уплаты взносов по медицинскому страхованию регламентирована законодательством. Наниматель не вправе отказаться уплачивать страховые взносы за своих сотрудников. Хотя такое возможно, если сотрудник работает без официального оформления.

Денежные средства аккумулируются в Федеральном фонде ОМС, откуда происходит их распределение финансов по медицинским учреждениям, в зависимости от объема предоставленных ими медицинских услуг населению в рамках программы.

Принцип работы Фонда страхования

Фондом обязательного медицинского страхования называется государственная структура, финансируемая на самостоятельной основе, не привязанная к бюджету, созданная с целью обеспечения системы страховой медицинской помощи.

Данный фонд был основан в 1993 году, и с того момента является накопительным резервом для поступлений взносов от физлиц и предприятий для последующего распределения финансов в сети медицинских учреждений.

Фонд располагает собственными банковскими счетами, имуществом, а также достаточно автономно управляется.

В каждом регионе Российской Федерации работают представительства Фонда — территориальные структурные единицы (ТФОМС). В их задачи входят контроль сбора платежей, регулировка участия юрлиц в страховой системе, взаимодействие со страховыми и медицинскими учреждениями, а также разработка выплат медучреждениям согласно объему предоставленных ими услуг в рамках страховых полисов.

Финансирование страховой медицинской системы

Наполнение Фонда обязательного медицинского страхования осуществляется 3 путями:

1. Платежи предприятий и организаций за наемных сотрудников, работающих в компании по трудовому договору. Средняя величина платежа составляет 5.1% от размера заработной платы, также используются различные виды льгот.
2. Фиксированные суммы страховых взносов от физических лиц ИП (сумма в нынешнем году составляет 8426 рублей).
3. Перечисления из местных бюджетов регионов за безработных, детей и пенсионеров. суммы перечислений регламентированы федеральным законодательством.

Права и обязанности владельцев полиса

Права и обязанности владельцев страховых медицинских полисов в рамках системы ОМС регламентированы законодательными актами об обязательном медицинском страховании, в частности, ст.№16.

Права застрахованного гражданина

К правам граждан, застрахованных по системе ОМС, относятся:

• право воспользоваться бесплатными медицинскими услугами, предусмотренными законодательным перечнем на территории всей страны;
• самостоятельно выбирать страховую компанию (кроме регионов с 1 действующей страховой организацией);
• право сменить страховую компанию, если текущая перестала устраивать и отвечать каким-либо критериям;
• право свободно выбирать медицинское учреждение, в котором будет предоставлена медицинская помощь, с учетом возможности прикрепления не чаще 1 раза в 12 месяцев;
• право выбирать лечащего и участкового врача (семейного, терапевта, педиатра или фельдшера) внутри медицинского учреждения;
• право на полное информирование со стороны страховщика, страхового фонда и медицинского учреждения о качестве и категориях медицинских услуг, которые входят в перечень предоставляемых по полису ОМС;
• право на конфиденциальность персональных сведений.

Данный перечень прав нередко бывает ограничен установленными внутри медицинских учреждений нормативными документами и распоряжениями, а также региональными законодательными актами. Например, выбор медицинского учреждения в конкретном городе или муниципальном округе может содержать дополнение об учете загруженности. На практике это означает, что

Обязанности застрахованного гражданина

В перечень обязанностей застрахованных лиц входят:

• предъявление полиса при записи на прием к врачу;
• выбор страховой компании путем составления заявления;
• обязательное уведомление страховой компании о смене паспортных данных или адреса регистрации за 1 календарный месяц до изменений;
• выбор страховой компании в течение 30 суток с момента переезда в другой регион.

Прикрепление к поликлинике

Система медицинского страхования предусматривает оплату медицинских услуг, предоставленным каждым конкретным медучреждением, в зависимости от объема выполненной работы. Для упрощения учета нагрузки на медучреждение введено прикрепление пациентов к определенным поликлиникам или иным учреждениям первичной медпомощи. Также эта мера призвана упростить документальный и регистрационный учет.

Чаще всего прикрепление к амбулаторным учреждениям происходит по месту жительства граждан. Получить полный перечень бесплатных медицинских услуг застрахованный пациент может только в той амбулатории, к которой он прикреплен.

Законодательно не существует территориальных ограничений на прикрепление граждан к поликлиникам и выбор лечебно-профилактических учреждений. Но для поддержания порядка право на выбор поликлиники может быть реализовано не чаще, чем 1 раз в 12 месяцев. То есть, сменить место прикрепления, кроме случаев переезда, можно только раз в году, до итоговой даты 30.11.

При этом прикрепление к конкретному медицинскому учреждению не ограничивает право пациента получить необходимую помощь в любой другой клинике, в том числе и в другом регионе. Например, в отпуске, командировке или путешествии, застрахованный пациент имеет право получить помощь в любой больнице, при условии, что она участвует в программе обязательного медицинского страхования.

Даже если часть услуг понадобится оплатить, пациент может обратиться за компенсацией понесенных затрат в Фонд медстрахования по месту регистрации после возвращения. Ели потребовавшиеся медицинские услуги не входят в перечень государственных гарантий, получить компенсацию не получится.

Перечень медицинских услуг для владельцев полиса

Такая категория медицинской помощи, как экстренная, по закону предоставляется бесплатно всем пациентам, независимо от наличия у них документов и страховых полисов. В данную категорию входит помощь при острых заболеваниях, травмах и других состояниях, явно угрожающих жизни. Помощь оказывают сотрудники бригады скорой помощи, а также клинические специалисты и реаниматологи.

Для получения бесплатной медицинской помощи, указанной в государственных гарантиях, необходимо быть участником страховой программы ОМС. Каждый гражданин РФ получает его сразу после рождения. При отсутствии полиса его необходимо получить.

В рамках программы обязательного медстрахования гражданам предоставляются такие виды услуг:

• экстренная помощь, кроме санавиации (в отдельных регионах санавиация дополнительно входит в программу государственных гарантий);
• первичная медпомощь (прием терапевта, педиатра и узкоспециализированных врачей без выдачи медикаментов;
• все виды стационарной медицинской помощи, предусмотренной официальным перечнем;
• лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия;
• специализированные виды помощи при специфических типах заболеваний;
• отдельные услуги высокотехнологичной медицины.

Перечисленные виды помощи относятся к общегосударственному стандарту и предоставляются по всей территории Российской Федерации. В отдельных регионах дополнительно могут быть включены и другие виды медицинских услуг, согласно приоритетам, характерным для данного федеративного субъекта.

Дополнительные перечни называются территориальными программами ОМС, просмотреть которые можно на региональных сайтах Фонда медицинского страхования.

Пример: Условно прием 1 пациента, согласно нормативам, занимает примерно 12 минут. В расчете за 1 час получается 5 пациентов, а за рабочий день — около 20. То есть, при потоке людей свыше 20 человек в день, весь сверхнормативный трафик страховым фондом поликлинике оплачен не будет. Поэтому медработники нередко прибегают к изменениям времени приема и оформления документов.

В последнее время страховые компании, фонды и поликлиники стараются приходить к взаимному компромиссу, но нормативные ограничения все равно снижают качество обслуживания в рамках программы страхования для граждан.

Часть медицинских услуг не предоставляется в рамках полиса ОМС. В данный перечень входят:

• врачебные консультации и диагностические мероприятия, которые не связаны с острыми заболеваниями;
• санаторно-курортные мероприятия;
• медицинские услуги на основе анонимности (кроме диагностики и терапии ВИЧ);
• косметологические услуги, не являющиеся необходимыми (например, посттравматическая пластика и др.);
• протезирование зубов;
• дополнительное вакцинирование вне списка обязательных прививок.

Услуги в рамках полиса действуют во всех регионах Российской Федерации.

Кто может оформить полис

Получение полиса обязательного медстрахования доступно практически любому человеку, который проживает в России. К ним относятся:

• взрослые граждане РФ;
• несовершеннолетние граждане РФ (в возрасте 0-14 лет оформлением полиса занимаются родители, усыновители или опекуны, а в возрасте 14-18 лет — сами подростки);
• иностранцы, имеющие постоянное или временное место жительства (с регистрацией), либо оформившие вид на жительство;
• лица без гражданства, находящиеся на территории России;
• беженцы (при наличии соответствующего удостоверения);
• лица, не имеющие определенного места жительства.

Не имеют возможности получения полиса только физлица, утратившие гражданство РФ (в том числе и добровольно), а также с аннуляцией вида на жительство.

Перечень документов для оформления страхового полиса ОМС

Для того, чтобы получить страховой документ обязательного медстрахования, гражданам необходимо собрать пакет документации, который отличается для каждой отдельной категории лиц.

Перечень документов:

Категория физических лиц	Список документов
Совершеннолетние граждане России	гражданский паспорт или другой документ, удостоверяющий личность получателя; СНИЛС.
Несовершеннолетние граждане РФ в возрасте младше 14 лет	свидетельство о рождении; СНИЛС (при наличии); паспорт родителя, усыновителя или опекуна.
Несовершеннолетние граждане РФ в возрасте от 14 до 18 лет	гражданский паспорт подростка; СНИЛС; паспорт родителя, усыновителя или опекуна; доверенность (если представителем является не опекун, родитель или усыновитель).
Лица, проживающие на территории России в статусе беженца	Любой документ, подтверждающий статус физического лица: удостоверение о присвоении статуса; ходатайство о присвоении статуса беженца (после его удовлетворения); свидетельство о том, что данному лицу предоставлено временное убежище в России; копия письменной жалобы на судебное решение (в случае лишения статуса) с отметкой о том, что она принята.
Иностранцы и лица, не имеющие гражданства, с постоянным проживанием в России	паспорт или иной документ, служащий подтверждением личности заявителя; вид на жительство; СНИЛС (при наличии).
Иностранцы и лица, не имеющие гражданства, с временным проживанием в России	паспорт или иной документ, служащий подтверждением личности заявителя, содержащий отметку о разрешенном временном проживании; СНИЛС (при наличии).
Специалисты из стран Евроазиатского союза, приглашенные на работу в РФ	паспорт или иной документ, служащий подтверждением личности заявителя; СНИЛС; трудовой договор; корешок бланка уведомления о въезде с указанием периода и места пребывания.

Внешний вид полиса

Первые страховые полисы ОМС выглядели, как печатные бланки формата А5. В них были указаны личные данные застрахованного лица, а также печать предприятия, учебного заведения или службы занятости. Вверху бланка под наименованием были отражены серия и номер документа. Также для каждого документа был предусмотрен период действия, после которого он подлежал обмену на новый.

Данный формат был не очень удобен в применении. Во-первых, при окончании учебы, смене места работы или регистрации, изменении паспортных данных или региона проживания застрахованное лицо обязано было обращаться в страховую компанию для замены полиса.

Перечень предоставляемых услуг при этом оставался неизменным. Это добавляло хлопот и приводило к потерям сил и времени на оформление и прочие документальные манипуляции. Несвоевременное же переоформление или отсутствие внесенных новых данных приводило к тому, что в предоставлении медицинской помощи пациентам попросту отказывали.

После реформирования системы в 2011 году полисы стали иметь долгий срок действия и были привязаны к личному счету застрахованного лица в системе ОМС вместо ФИО или места работы. Новый документ отличало наличие:

• паспортных данных владельца;
• штрихкода для идентификации застрахованного лица;
• защитной голограммы;
• срока действия документа.

Серия и номер в этом образце были указаны в виде целого 16-разрядного числа, расположенного над штрихкодом. С тыльной стороны документа расположена форма, предназначенная для заполнения медицинским учреждением. Один полис был рассчитан на 10-кратную смену медучреждения (повторное прикрепление).

Начиная с 2015 года ряд страховых компаний дублирует документ пластиковыми карточками, на которых указаны ФИО застрахованного лица и серийно-номерные реквизиты полиса. Такой формат оказался намного удобнее в использовании ввиду долговечности и компактности пластиковых карточек в сравнении с бумажными документами.

Чуть позднее страховые полисы стали заменяться электронными. Сейчас такой полис ОМС имеет вид пластиковой карточки с чипом для считывания, что защищает от возможности воспользоваться документом третьему лицу. Данная карта содержит полную информацию о застрахованном лице. Считывающая аппаратура для таких полисов есть не в каждом медицинском учреждении, поэтому выдача электронных документов производится, в основном, в столице и МО.

Номер полиса в новом формате перенесен на лицевую сторону. Информация и контактные данные расположены на тыльной стороне карты. Изначально данный формат задуман как возможность реализации прав граждан на свободное прикрепление к любым медицинским учреждениям без территориальной привязки.

На сегодняшний день все 3 образца медицинских полисов являются действительными и принимаются для оказания населению медицинских услуг в рамках государственного и территориальных перечней.

Как долго действует ОМС

Новые полисы, как на бумаге, так и в пластиковом формате, являются бессрочными. Их замена осуществляется по мере износа или в случае порчи/утери. Если владелец меняет имя, фамилию, место регистрации или регион проживания, он обязан в течение 1 календарного месяца уведомить об этом свою страховую компанию для своевременной корректировки информации в базе данных.

В первых образцах документов указан срок их действия. При этом после окончания обозначенного срока менять их не обязательно. Замена требуется при смене паспортных данных или места работы/учебы/учета по безработице. При замене документа старого образца застрахованному лицу выдается современный бессрочный документ.

Оформление и получение полиса ОМС — инструкция для пациента

Алгоритм действий гражданина при получении страхового медицинского полиса абсолютно идентичен, как при получении документа для себя, так и при оформлении ОМС на несовершеннолетнего ребенка.

Оформить полис можно:

• в страховой компании;
• через многофункциональный центр;
• через портал государственных услуг.

Оформление в страховой организации — поэтапная инструкция 

Оформление полиса в страховой компании – наиболее простой способ, который выполняется в 4 этапа.

Этап №1. Выбор компании

Для того, чтобы ознакомиться со списком доступных компаний в регионе, необходимо посетить сайт Фонда обязательного медстрахования, где открыть вкладку реестра медицинских организаций. В развернутом окне раздела нужно указать свой регион и запустить поиск.

В результатах будут указаны страховые компании, обладающие правом выдачи полисов ОМС. Количество доступных компаний зависит от региона.

Формально каждый гражданин может выбирать абсолютно любую компанию, даже если ее филиала нет в регионе проживания. При этом необходимо учитывать, что для решения спорных вопросов, оформления компенсаций за оплаченные услуги и урегулирования возникающих проблем застрахованному лицу придется ездить в офис компании, который может находиться в весьма отдаленном от места жительства регионе.

Удобнее всего будет выбрать одну из компаний, представленных в регионе проживания – список для каждого региона можно найти на странице поиска.

Этап №2. Подготовка документов

Список необходимых документов для получения полиса зависит от категории будущего владельца. Списки для каждой категории приведены в таблице выше.

Этап №3. Подача пакета документации

Для оформления полиса нужно лично явиться в офис страховой компании. С собой необходимо принести оригиналы всех перечисленных документов, а также составить заявление на использование услуг страховой медицинской организации. В некоторых компаниях составлением занимаются сотрудники представительства, а будущий владелец полиса только ставит на нем свою подпись.

Для получения полиса ОМС на несовершеннолетнего ребенка в возрасте младше 14 лет, его присутствие не требуется. Несовершеннолетние граждане РФ в возрасте от 14 до 18 лет должны явиться в офис вместе со своими законными представителями. Точно так же выполняется оформление полиса на недееспособного человека посредством его опекуна.

При первом визите застрахованный гражданин получает временный документ на бумаге, на котором указано, что документы приняты, а сам полис находится в процессе изготовления. По этому документу пациент получает право на все предусмотренные медицинские услуги в рамках государственных гарантий. Срок действия бумажного документа составляет 42 суток (или 30 рабочих дней) с момента выдачи. После изготовления пластиковой карточки застрахованного гражданина проинформируют телефонным звонком по контактному номеру, оставленному им в страховой компании.

Этап №4. Получение полиса

После уведомления о готовности полиса застрахованному лицу необходимо явиться в офис страховой компании для получения документа. При себе нужно иметь паспорт и временный документ, выданный вначале. При получении постоянного полиса владельцу следует поставить подпись, подтверждающую передачу документа на руки. После этого полис полностью готов к использованию в медицинских учреждениях.

Оформление через многофункциональный центр

Данный способ оформления страхового полиса доступен не для всех регионов страны. Поэтому рекомендуется заранее уточнить наличие этой услуги на официальном ресурсе многофункционального центра в конкретном регионе.

Оформить полис таким образом могут только те лица, которые имеют временную или постоянную регистрацию места проживания в данном регионе. Оформить страховку можно только в тех страховых компаниях, которые включены в перечень представленных на сайте местного фонда медицинского страхования.

Алгоритм оформления в данном случае выглядит так:

1. Запись на прием в многофункциональный центр. Клиент может выбрать любое удобное для него время. Запись осуществляется по телефону центра или на официальном сетевом ресурсе учреждения.
2. Заполнение заявления. Специалисты центра помогут составить заявление, в котором обязательно нужно указать страховую компанию, а также приложить пакет собранных документов согласно требованиям для своей категории.
3. Получение временного свидетельства. Оно выдается будущему владельцу полиса после приема документов, и действует, как полноценный полис, во время обработки документов и изготовления пластиковой карточки.
4. Получение полиса. Как только он будет готов, сотрудники сообщают об этом по телефону. После этого гражданину необходимо снова записаться с многофункциональный центр, в день записи явиться туда с паспортом и получить полис на руки.

Сроки изготовления полиса составляют не более 30 суток с момента подачи документов, дополнительно учитываются сроки доставки документации между страховщиком и многофункциональным центром.

Оформление через сайт государственных услуг

На сегодня повсеместное оформление страхового медицинского полиса через ресурс государственных услуг пока невозможно. В первую очередь это обусловлено тем, что большинство страховых компаний не относятся к государственным, а оформление полиса — к государственным услугам. Во вторую очередь, отсутствует регламент процедуры подачи документов в электронном виде, в том числе паспорта и других видов бумаг, в том числе для отдельных категорий граждан.

Но в некоторых регионах, как в СПб, существует возможность отправления заявления на страховой полис через сайт государственных услуг. Для проверки доступности услуги в регионе следует войти в свой аккаунт на сайте государственных услуг и выбрать страницу подачи заявления на страховой полис ОМС. После этого нужно указать свой регион в окне запроса. Если такая услуга предусмотрена для заданного региона, на мониторе появится полная информация о ней, а также подсказки по процедуре оформления.

Процедура не представляет сложности:

• вход в аккаунт на портале государственных услуг под собственным логином;
• проверка доступности услуги подачи заявления в регионе;
• при наличии доступа к услуге — заполнение формы заявления;
• выбор страховой компании из предложенного перечня, а также указание желаемого пункта выдачи документа;
• отправка заявления;
• ожидание приглашения на прием в отделение страховой компании, которое придет в личный кабинет пользователя.

Дальнейший алгоритм ничем не отличается от обычного получения полиса, описанного в первом пункте данного раздела.

Восстановление полиса ОМС, если он утерян или испорчен

При утере или порче страхового полиса ОМС, например, после случайной стирки с одеждой, его можно восстановить. Это можно сделать, обратившись к страховщику, выдавшему документ. Там владельцу полиса следует заполнить заявление на получение дубликата. Составить такое заявление помогут в офисе компании, также можно воспользоваться готовой формой, которая размещена на сайте страховщика. Заполненный бланк нужно сохранить и распечатать.

Точно так же, как в случае выдачи первичного экземпляра, клиенту выдадут временный документ со сроком действия 30 рабочих суток. После готовности постоянной карточки сотрудники проинформируют клиента и назначат день выдачи. За полисом необходимо явиться с паспортом.

Если гражданин не запомнил, в какой страховой компании ему оформили полис, он может уточнить информацию об этом, используя номер документа. Для этого нужно посетить официальный ресурс местного отделения Фонда обязательного медицинского страхования и открыть вкладку проверочного  сервиса. Указав в сервисе номер полиса, можно узнать наименование страховщика и некоторые другие сведения, о которых подробнее будет сказано далее. Второй вариант — лично посетить Фонд и назвать сотруднику номер своего полиса. База организации содержит все нужные сведения и позволит найти информацию о нужном документе.

Топ лучших страховых компаний с правом выдачи медицинских страховых полисов

На сегодняшний момент рейтинг по стране включает около 40 страховщиков, имеющих разрешение оформлять полисы обязательного медицинского страхования. Рейтинг ежегодно обновляется. Ознакомиться с ним можно на ресурсе Фонда ОМС. Среди пунктов оценивания в рейтинге — число работающих отделений, наличие врачей с экспертной категорией, допущенное число нарушений и другие критерии.

В число лидеров ТОП-10 включены такие страховщики:

1. ВТБ МС
2. Росгосстрах-Медицина
3. СК СОГАЗ-Мед
4. МАКС-М
5. АльфаСтрахование МС
6. РЕСО-МЕД
7. Ингосстрах-М
8. АСТРАМЕД – МС
9. Спасские ворота-М
10. АК БАРС-МЕД

Для того, чтобы не ошибиться с выбором страховщика, необходимо обратить внимание на следующие факторы:

• в каждом регионе работают свои страховые компании, поэтому выбирать особо не получится;
• не стоит останавливать выбор на компаниях других регионов, не имеющих представительств по месту проживания физлица – это значительно усложнит процесс обслуживания, а также, вероятнее всего, завершится отказом в выдаче с рекомендацией обратиться в компанию по месту жительства;
• страховая компания не должна быть новичком в данном регионе, у нее должны быть налажены контакты с территориальными медицинскими учреждениями;
• один из значимых моментов – наличие горячей линии и операторского центра, которые действительно работают и это можно легко проверить;
• оптимальный вариант – выбирать крупные компании, так как они намного быстрее решают возникающие проблемы.

При внезапном прекращении работы страховой компании, в которой был оформлен медицинский полис, у застрахованного лица есть 2 календарных месяца на выбор нового страховщика и переоформление полиса у него. Срок обусловлен авансом – именно за этот период поступает предоплата медицинским учреждениям. После окончания данного срока поликлиники имеют право отказать в обслуживании лицам с завершенными страховыми полисами.

Виды ОМС

Программа обязательного медицинского страхования предусматривает различные варианты страховых полисов для отдельных категорий физлиц. Некоторые из них не включены в государственную страховую систему, поэтому будут рассмотрены отдельно.

ОМС для иностранцев

Воспользоваться бесплатными медицинскими услугами в рамках обязательного медицинского страхования могут следующие категории иностранцев:

• постоянно проживающие в стране и оформившие вид на жительство;
• несовершеннолетние иностранные граждане с видом на жительство;
• сотрудники из-за рубежа, работающие по приглашению российских предприятий с разрешением на трудовую деятельность;
• лица, переехавшие в РФ по программам временного переселения (при наличии удостоверения от миграционных структур).

Для тех иностранцев, которые приглашены на работу, период действия полиса заканчивается одновременно с периодом действия приглашения. Бесплатность медицинских услуг тоже довольно условная – сам иностранный сотрудник не оплачивает ничего, но предприятие-наниматель единоразово оплачивает 15 тысяч рублей страхового взноса во время оформления полиса. Если иностранец не работает, имеет статус беженца или является несовершеннолетним, то за него взнос оплачивается из регионального бюджета.

Перечень предоставляемых в рамках полиса медицинских услуг ничем не отличается от аналогичных, оказываемых российским гражданам.

Если иностранец не относится к вышеперечисленным категориям, то выдача полиса ему не полагается, и бесплатно могут быть предоставлены только услуги в рамках экстренной медпомощи. За остальные услуги ему потребуется заплатить из собственных средств.

ОМС для новорожденных

До получения свидетельства о рождении и в течение месяца после этого каждый новорожденный ребенок получает необходимую медицинскую помощь бесплатно, после предоставления в лечебном учреждении материнского страхового полиса, либо полиса отца (усыновителя, опекуна), являющихся представителями интересов малыша.

В период 30 дней после получения свидетельства о рождении следует подать документы на оформление собственного полиса ОМС для ребенка. Перечень необходимых документов для этого приведен в разделах выше. После получения собственного полиса ребенок станет получать бесплатную медицинскую помощь точно так же, как и другие граждане страны.

ОМС при поездке за границу

В список обязательных требований при выезде за границу оформление медицинской страховки не входит. Оформлять или не оформлять полис – добровольное решение каждого выезжающего. Некоторые государства могут предъявлять требования к наличию страхового полиса у туристов, посещающих страну. Эта страховка не предусматривается системой обязательного медстрахования, она относится к индивидуальным программам.

В перечень стран, где обязательно наличие медицинского полиса для въезда, входят:

• члены Шенгенской зоны;
• страны, ожидающие присоединения к Шенгенской зоне и практикующие ее стандарты;
• КНР;
• Австралия (ограничение только для иностранцев от 75-летнего возраста).

Для посещения остальных государств на сегодня не обязательно иметь медицинский полис. Однако, при ухудшении здоровья или несчастном случае во время путешествия оплачивать счета клиник придется из своего кармана. Туристические фирмы, оформляя визу для туриста, всегда советуют открыть полис ДМС. Выбирая страховщика для заключения договора добровольного медстрахования, следует отдать предпочтение крупным компаниям с солидным стажем.

Отличия обязательного и добровольного типов медицинского страхования

Добровольное и обязательное медицинское страхование имеют ряд особенностей и различий. Обязательное страхование называется так потому, что каждое лицо, проживающее на территории РФ, обязано иметь такой полис для получения бесплатных медицинских услуг. Добровольное страхование не относится к обязательным и является свободным выбором каждого гражданина, реализуемым в случае необходимости.

Перечень услуг в рамках полиса добровольного медстрахования гораздо шире, чем предоставляемый по программе ОМС. Но, чтобы воспользоваться этим видом полиса, гражданам нужно его оплатить. Это может сделать как само застрахованное лицо, так и его наниматель.

Если перечень медицинских услуг по ОМС регламентирован на законодательном уровне, то при приобретении полиса ДМС человек сам определяет спектр необходимых ему услуг. Если по обязательному медицинскому страхованию становятся доступны отдельные услуги в различных сферах лечения и профилактики, а за дополнительные виды помощи потребуется платить, то в рамках ДМС можно выбрать полный спектр услуг в одной из отраслей медицины, например, в стоматологии. В этом случае пациент сможет воспользоваться ортодонтическими, стоматологическими и зубопротезными услугами абсолютно бесплатно — все это будет оплачено страховой компанией в рамках полиса ДМС.

Пример:

В населенном пункте работают два медицинских учреждения — государственная поликлиника, построенная еще в 60-е, и новая современная частная клиника. 

Обслуживание в государственной больнице по полису ОМС сопряжено с такими факторами, как огромные очереди, отсутствие должной квалификации у врачей, устаревшее оборудование и недостаток финансирования на медикаменты.

Частная клиника предлагает пациентам качественное современное обслуживание, но не бесплатно. У пациента есть выбор — оплачивать каждую услугу в кассе клиники или оформить полис ДМС, который позволит ему получать медицинскую помощь, не пересчитывая остаток в кошельке.

Стандартный полис ДМС в местной страховой компании стоит 16500 рублей ежегодно. Его владелец может воспользоваться медицинскими услугами частной клиники на сумму до 155 тысяч рублей на протяжении 1 года. При покупке расширенного полиса его стоимость возрастает до 23 тысяч в год, а сумма предоставляемых услуг — до 220 тысяч рублей.

Об особенностях полисов ДМС, способах их расчета и экономии можно прочитать в другой статье на нашем ресурсе.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Использование полисов обязательного медицинского страхования вызывает у рядовых граждан множество вопросов, ответы на самые часто задаваемые из которых приведены ниже.

Прохождение обследования при отсутствии жалоб в рамках полиса ОМС – возможно или нет?

Все обследования по полису проводятся в 2 ситуациях:

• при наличии жалоб на состояние здоровья;
• во время периодических медосмотров (диспансеризация населения).

Если явных поводов для беспокойства нет, то обследоваться бесплатно в рамках государственных гарантий будет можно только во время регулярного медосмотра, который по стандартам предусматривается 1 раз в 3 года.

Диспансеризация включает в себя профосмотр для обнаружения заболеваний на начальных стадиях развития, диагностику хронических процессов, а также выявление тяжелых инфекций. В рамках стандартной процедуры можно диагностировать онкозаболевания, сердечно-сосудистые патологии, гепатиты, ВИЧ, ВПЧ, диабет и другие отклонения физического состояния пациента.

Диспансеризация включает в себя несколько поэтапных обследований. Вначале пациенту назначают стандартные исследования, как измерение АД, флюоро- и маммография, ЭКГ, цитология шейки матки, онкологические маркеры и т. д. При выявлении неблагоприятных или сомнительных результатов пациентов направляют на дальнейшие углубленные обследования по профилю.

Перечень процедур обязательного медосмотра зависит от пола пациента и его года рождения. Ознакомиться со списком возрастов, которые могут пройти профилактический осмотр в конкретном году, можно на официальных ресурсах медицинских учреждений и ФОМС.

Какие препараты предоставляются пациентам бесплатно в рамках ОМС?

Конкретные перечни лекарственных препаратов для застрахованных пациентов определяются местными программами государственных гарантий по регионам. Ознакомиться с ними можно на ресурсах местных фондов ОМС.

Также следует учитывать, что бесплатное обеспечение медикаментами возможно только при наличии рецепта лечащего или семейного врача из медицинского учреждения, к которому пациент прикреплен. Обоснования назначения обязательно должны быть зафиксированы в медицинской карточке пациента.

Получение квоты на ЭКО в рамках обязательного медстрахования

Уже долгое время такая вспомогательная репродуктивная технология, как экстракорпоральное оплодотворение, входит в список предоставляемых по предъявлению полиса ОМС. Для получения квоты пациентке необходимо явиться к гинекологу по месту прикрепления или в специализированную женскую консультацию по месту проживания для проведения анализов и обследований.

После получения результатов комиссия специалистов вынесет вердикт о необходимости использования ЭКО и напишет направление, которое будет переслано в вышестоящие структуры здравоохранения (департамент региона или министерство).

После подтверждения заявки пациентке предоставят перечень репродуктивных центров, где можно воспользоваться услугой, либо, при отсутствии свободных мест, поставят в очередь на процедуру. Оплата медцентру со стороны страховщика производится после прохождения семейной парой всех этапов процедуры. Результативность процедуры не влияет на ее стоимость.

Стоимость ОМС для физического лица

Выдача полиса производится бесплатно. Взносы по договору страхования оплачиваются предприятием либо бюджетом (для отдельных категорий граждан). Предприниматели оплачивают их ежемесячно из задекларированного дохода.

Если сотрудник страховой компании пытается потребовать какую-либо оплату при оформлении, гражданину следует обратиться в местный фонд ОМС и сообщить о факте вымогательства со стороны агента, указав, какую компанию он представляет.

Сроки изготовления полиса

Законодательно сроки изготовления ограничиваются 30 рабочими днями или 42 сутками по календарю. В течение этого времени физическое лицо получает медпомощь по временному документу, который выдается сотрудниками страховой компании при подаче документов. Объем помощи ничем не отличается от предоставляемой владельцам полноценных полисов.

Замена паспорта — меняется ли полис?

Если замена паспорта осуществляется в рамках возрастных требований — полис остается на руках и не требует обновления. Если новый паспорт выдается по причине смены фамилии или имени, гражданину следует обратиться в страховую компанию для замены полиса на актуальный экземпляр, так как личные данные на документе должны соответствовать паспортным.

Если фамилия меняется в браке, к заявлению и паспорту необходимо присоединить брачное свидетельство. Если по другим причинам — копию решения суда.

Оформление полиса при отсутствии прописки

Среди предусмотренных законодательно условий оформления полиса не указана обязательная регистрация по месту фактического проживания. При наличии официального трудоустройства этот момент даже не вызовет никаких вопросов — предоставив заявление по месту работы, любой сотрудник получит документ в течение максимум 60 суток. Оформлением в данном случае будет заниматься наниматель.

После увольнения этот полис понадобится вернуть на предприятие. Если у гражданина отсутствуют как официальное трудоустройство, так и прописка по месту проживания, но он состоит в центре занятости на учете по безработице, то понадобится подтвердить факт проживания в данном регионе.

Подтверждающим документом послужат нотариально заверенное арендное соглашение, заявление от собственника жилья, а также справка из того ЦЗ, в котором лицо состоит на учете.

Какие стоматологические услуги предусмотрены по ОМС?

Стандартный набор услуг в рамках государственных гарантий включает ряд стоматологических услуг и манипуляций, предоставляемых владельцу полиса бесплатно. В том числе в перечень входят:

• Первый прием, консультация, осмотр. Для лиц с инвалидностью в этом случае предусмотрен выезд специалиста на дом.
• Лечение всех видов заболеваний зубного ряда и десен, а также патологий слюнных желез.
• Ручное удаление зубного камня и очищение поверхности зубов от налета.
• Хирургическое лечение гнойных воспалений ротовой полости.
• Удаление зубов.
• Травматологическая помощь, в том числе вправление вывихов челюстного сустава.
• Физиотерапевтические процедуры для закрепления эффекта от основного лечения.
• Диагностические процедуры, в том числе рентгенография челюстей.
• Услуги детского стоматолога, коррекция прикуса.

Перечень бесплатно предоставляемых медикаментозных средств включает пломбировочные материалы определенных категорий, полировочные пасты, анестетики и антисептические средства, перевязочные расходники, рентгеновская пленка и некоторые другие. Все предоставляемые материалы – отечественного производства. Зарубежные медикаменты доступны только на платной основе.

Продление ОМС

Как уже было сказано в разделах выше, все полисы нового формата являются бессрочными и не нуждаются в продлении. Старые документы, на которых был указан период действия, желательно заменить новыми, но это не является обязательным. Если страховщик продолжает действовать в регионе проживания владельца полиса, необходимая помощь будет предоставляться как и раньше, без отказов и ограничений.

Отказ в выдаче полиса

Существует 2 основные причины для отказа в выдаче полиса, предусмотренные правилами заключения страховых договоров. К ним относятся:

• Предоставление документов на оформление сторонним лицом. Совершеннолетнее физлицо подает пакет документов лично или через доверенное лицо (с нотариальным оформлением доверенности), на несовершеннолетних детей документы подают родители, усыновители или опекающие лица, имеющие документальное подтверждение опеки.
• Предоставление не всех предусмотренных законом документов. Чаще всего недостает справок, доверенностей, свидетельств для иностранных граждан и т. д.

Получение отказа не означает невозможность оформления — достаточно дополнить пакет недостающими бумагами, оформить доверенность в соответствии с правилами, и можно снова обращаться в страховую компанию.

Смена страховщика по желанию пациента

Смена страховой компании предусмотрена как возможность, но не чаще 1 раза в 12 месяцев. Для смены компании необходимо принести выбранному страховщику, при условии наличия у него права выдачи полисов ОМС, заявление в том же формате, что и на первом оформлении. Дополнительно понадобится отразить в заявлении причину такого решения – по личной инициативе или в связи с переездом в другой регион. Также следует указать паспортные данные владельца полиса и наименования обоих страховщиков – настоящего и будущего.

Набор документов полностью идентичен тому, который собирали при первом визите. Отдельно оповещать предыдущего страховщика не требуется – после подачи заявления в новую компанию ее сотрудники в 3-дневный срок проинформируют его самостоятельно.

Проверка подлинности страхового полиса

Если владелец полиса меняет страховщика и компания ему не знакома, появляется серьезная необходимость проверки подлинности выданного документа. Также причиной проверки может стать оформление страховки у агента, который вызывает сомнения. Недействительный или поддельный полис станет причиной отказа в оказании медпомощи, а также не позволит устроить ребенка в дошкольное учреждение.

Проверить подлинность полиса можно 3 методами:

• Визуальный. Новые бланки изготовлены на такой же бумаге, как и денежные знаки – они имеют специфическую текстуру и снабжены водяными знаками для защиты. Также нужно обратить внимание на идентификационный номер. Он состоит из 16 разрядов, среди которых первые 6 означают серию документа, а остальные 10 – его номер. Несовпадение количества цифр, их недостаток или избыток, говорит о том, что документ поддельный.
• Через сервисы интернета. Для такой проверки нужно посетить официальный ресурс местного отделения Фонда обязательного медстрахования, открыть вкладку с проверочным сервисом, указать в окне формы 16-разрядный идентификатор и запустить проверку. Сервис доступен для большинства регионов, но не для всех. Точно по такому же алгоритму можно проверить полис на сайтах многих страховщиков. Там кроме номера потребуется указать еще и регион проживания.
• Непосредственно у страховщика. Для этого достаточно явиться в страховую компанию с документом и проверить его у сотрудника.

Где искать адреса пунктов выдачи?

Найти адреса пунктов выдачи полисов можно на официальных ресурсах региональных и территориальных Фондов медстрахования. Для этого следует открыть вкладку “Получение” и посмотреть все координаты пунктов подачи заявления и выдачи готовых документов для каждого населенного пункта. Некоторые территориальные ресурсы предлагают также фильтрацию по страховщикам.

Резюме

Полис ОМС для каждого пациента не дает права на неограниченное бесплатное медицинское обслуживание в любом учреждении страны. Существует законодательно утвержденный порядок использования данного документа. В качестве альтернативы, по желанию пациента, может оформляться полис добровольного медстрахования.

Каждому пациенту необходимо иметь полное представление о своих правах и их защите в случае возникновения спорных ситуаций. При нарушении его прав со стороны медицинского учреждения или отдельных его сотрудников необходимо требовать письменные пояснения таким действиям, как отказ в оказании помощи, в прикреплении к поликлинике или в требовании оплаты за проведенные манипуляции.

Функциями страховщика в данном случае являются разрешение конфликтных ситуаций между представителями медицины и застрахованными лицами, а также обеспечение финансирования медицинских учреждений в соответствии с объемом оказанных ими услуг.

Данная система имеет ряд несовершенств, за счет чего снижается качество обслуживания населения, увеличивается нагрузка на врачей и уменьшается время на прием каждого отдельного пациента.

Своевременная профилактика и должное внимание регулярным медосмотрам, которые также доступны в рамках государственных гарантий, позволит снизить потребность в лечении. Те, кто ценит высокий уровень обслуживания и понимает невозможность сочетать экономию с качеством, могут воспользоваться альтернативным полисом добровольного медицинского страхования.