Все о полисе добровольного медицинского страхования (ДМС)

Помимо обязательного медицинского страхования (ОМС) в нашей стране есть и добровольное. То есть человек сам будет решать, стоит ли ему покупать полис ДМС, обращаться к страховщикам.

Поговорим об оформлении полиса добровольного медицинского страхования максимально подробно, расскажем о его особенностях и ответим на вопросы по этой теме.

Что такое полис ДМС и чем он отличается от ОМС

Как уже понятно из названия, полис ДМС приобретается гражданином на добровольной основе. В целом, без него можно обойтись, но застрахованный человек получает дополнительные возможности пользоваться медицинскими услугами в рамках своей страховой суммы.

Владелец полиса ДМС может:

• Лечиться амбулаторно и стационарно.
• Консультироваться у узких специалистов.
• Проходить диагностику.
• Получать услуги экстренной медицинской помощи.
• Лечиться в санаториях.
• Получать стоматологические услуги.
• Получать лекарства, транспортные и другие услуги, если они включены в пакет полиса ДМС.

Чтобы вы лучше понимали разницу между полисами ДМС и ОМС, сравним их основные характеристики в виде таблицы:

Добровольное медицинское страхование дает намного больше возможностей лечиться качественно, без очередей, там, где удобно. Да, полис ДМС стоит денег, но зато качество медицинских услуг оказывается на более высоком уровне. Пока в нашей стране дела обстоят именно так.

Формы и виды добровольного медстрахования

Форм добровольного медицинского страхования всего две:

• Индивидуальное. Договор страхования заключается одним человеком по личной инициативе. Гражданин решил, что полис ДМС ему нужен. Таких в общем количестве заключенных договоров всего 10%, они не слишком популярны.
• Коллективное. Это отличный вариант для всех сотрудников крупных компаний. Например, в «Согазе» и «Роснефти» свыше 270 тысяч сотрудников уже имеют полисы добровольного медицинского страхования. Платит компания, а работники получают дополнительные медицинские услуги. Очень хороший бонус для персонала компаний.

По отношению к системе обязательного медицинского страхования добровольное может быть:

• Замещающим. То есть вместо ОМС заключается полис ДМС. Хороший вариант для всех, у кого полиса ОМС просто нет: безработных и неофициально трудоустроенных.
• Параллельное. У человека есть оба полиса, по ДМС он получает дополнительные услуги.
• Расширенное. Услуги оказываются фактически те же, но на более высоком уровне. Например, по ДМС госпитализированного человека положат в платную палату, будут лучше кормить.

По форме оплаты добровольное медицинское страхование может быть:

• Компенсационным. То есть сам владелец полиса платит за лечение и услуги докторов, а затем страховщик ему все это компенсирует.
• Возвратным. Страхователем выступает работодатель, который и вносит указанную в полисе сумму. Когда у сотрудника возникает страховой случай, деньги на лечение берутся из нее. Затем остатки могут возвращаться страхователю, конечно, за вычетом премии страховщика. В данное время такая схема используется крайне редко.
• Невозвратным. Если сумма по полису не была использована владельцем, то деньги все равно не возвращаются. Сегодня практически все страховые компании используют именно такую, выгодную им схему. Поэтому застрахованному лицу целесообразно использовать полис ДМС по максимуму, например, пройти какое-то дорогое обследование и так далее.

Стандартный пакет полиса ДМС 

Пакеты полисов ДМС могут быть очень разным. Различные страховые компании предлагают как базовые, так и расширенные пакеты медицинских услуг. Но все же можно выделить основные медицинские манипуляции, которые допускается включать в добровольное медицинское страхование:

• Амбулаторное лечение. В том числе у врачей узкой специализации: кардиологов, гинекологов, урологов и так далее. Сюда же входит диагностика, в том числе МРТ, анализ крови и тому подобное. Данный пункт может также включать периодические профосмотры — это часто практикуют страхователи-работодатели для своих сотрудников.
• Экстренная медицинская помощь. Сроки вызова помощи максимально короткие, бригады всегда обеспечены всем необходимым, лабораторная диагностика проводится максимально быстро, перевозка в стационар при необходимости проводится очень оперативно.
• Стационарное лечение. Включает в себя консультации специалистов, диагностику, хирургическое вмешательство, если оно требуется, физиотерапию и необходимые медикаменты. Объемы помощи будут очень разными, ведь все зависит от тяжести заболевания.
• Реабилитация и санаторно-курортное лечение. В перечень услуг могут входить лечебная физкультура, пребывание в санатории, водолечебнице, физдиспансере, физиотерапия, массажи, грязелечение, гирудотерапия, услуги диетолога, мануальная терапия. Список процедур назначается только по решению лечащего врача.
• Стоматология. Консультации стоматологов, диагностика, лечение, удаление, протезирование зубов, услуги ортодонта и пародонтолога.
• Семейный врач. Владелец полиса ДМС фактически получает своего терапевта, к которому может прийти в удобное время, чтобы просто проконсультироваться, пожаловаться на ухудшение здоровья, сдать анализы и так далее. Именно семейный врач может рекомендовать пройти консультации у более узких специалистов, а также отправить на диагностику и реабилитацию.

Перечень услуг по полисам ДМС, как видим, достаточно широк. В ряде случаев можно включать в договор страхования индивидуальные услуги, такие как лечение за границей.

Какие медицинские услуги полис ДМС не покрывает

К страховым случаям по полисам ДМС не относятся:

• Попытка самоубийства и умышленное причинение вреда своему здоровью.
• Заболевания, вызванные алкоголизмом и наркотиками.
• ВИЧ-инфекция.
• Ранения и травмы, полученные на войне и других военных мероприятиях. Напомним, что военнослужащих в нашей стране страхуют отдельно, это уже не полис ДМС.
• Радиоактивные заражения, ставшие последствием ядерного взрыва.
• Травмы, полученные во время совершения преступления. Например, владелец полиса влез в чужую квартиру и, убегая от полиции, упал с третьего этажа. Или угнал машину и попал в аварию.
• Увечья и травмы, полученные во время стихийных бедствий и массовых беспорядков. Исключением являются случаи, когда человек не был участником массовых беспорядков и протестных акций, а пострадал случайно, оказавшись не в то время не в том месте. Но это придется доказывать страховщику.

Кто может и не может оформить полис ДМС

Любое дееспособное лицо, гражданин России, иностранец и лицо без гражданства могут оформить полис ДМС. Кроме того, участвовать в добровольном медицинском страховании могут юридические лица и официальные представители физлиц на основе нотариальной доверенности.

Оформить полис ДМС не могут:

• Недееспособные лица.
• Те, чье лечение финансируется государством в полном объеме и требует карантина. Например, туберкулезники, лица с венерическими болезнями, тяжкими психическими расстройствами и опасными инфекциями.
• Граждане с онкологией. До подтверждения такого диагноза они могут лечиться по ДМС, но как только установлено, что речь идет об онкологии, полис не действует.

Инструкция по выбору полиса ДМС для физических лиц

Если вы, как физическое лицо, решили добровольно оформить полис медицинского страхования, вам придется пройти следующие этапы:

1. Определиться, сколько денег вы можете потратить на полис ДМС. Цена варьируется от 8 до 200 тысяч рублей. И даже больше. Так что разброс очень большой. Если за базовый пакет, куда входят только амбулаторные услуги, дневной стационар и отдельные исследования, придется заплатить до 35 тысяч рублей, то за расширенный — с экстренной медицинской помощью и стоматологией — нужно будет доплатить свыше этой суммы еще 12–35 тысяч рублей. Решать вам. Готовы ли вы платить за дополнительные услуги или будет достаточно базовых.
2. Выбрать страховщика. Сейчас на рынке добровольного медицинского страхования России лидерами являются «Согаз», «Ресо-Гарантия», «Альфа-Страхование», «Ингосстрах», «Альянс», «Росгосстрах», «Группа Ренессанс Страхование», «ВСК Страхование» и «ВТБ Страхование». Настоятельно советуем выбирать крупные страховые компании, давно работающие на данном рынке. У перечисленных нами топовых страховщиков есть и опыт, и собственные, а также партнерские медицинские учреждения.
3. Оценить, какую сумму вам выплатит страховщик, если наступит страховой случай. Случаи есть разные. Одна страховая компания готова по полису ценой в 35 тысяч рублей оплатить медицинские услуги на 1 миллион рублей, вторая за такое же страховое возмещение предлагает оформить полис за 30 тысяч рублей. Чаще всего страховые суммы не превышают 5 миллионов рублей.
4. Оценить перечень страховых случаев. Обычно сюда входят травмы, предвестники заболеваний, когда нужно принимать профилактические меры, обострение хронических болезней, а также заболевания в острой стадии. В данный список может быть включена беременность, а также лечение в санаториях. Изучите также список случаев, которые под страховые не попадают. Если он слишком велик, ваши недуги попадают под исключение, такой полис вам точно не нужен.
5. Изучить список медицинских учреждений, с которыми работает страховщик. Где вы сможете лечиться? Важно не только количество больниц, поликлиник, медцентров, но и их качество, известность, спектр оказываемых услуг.
6. Подписать страховой договор. Когда выбор страховщика и пакета полиса сделан, остается подписать страховой договор. Конечно, предварительно его тщательно изучив. В документ включается сумма страховых взносов, порядок выплаты страховой суммы, страховые случаи, срок действия полиса и другие важные моменты.
7. Теперь полис оплачивается сразу на всю сумму или частями. Кстати, на добровольное медицинское страхование можно взять кредит, если страховщик аффилирован с банком.

Полис ДМС для юрлиц

В целом, схема оформления полиса ДМС юридическим лицом схожа на представленную нами инструкцию для физлиц. Тоже нужно выбрать страховую компанию, оценить предстоящие расходы. Существенная разница в том, что работодатель оплачивает полисы всех сотрудников, у него больше выбор программ, больше формальностей:

• Перечень всех застрахованных лиц из числа сотрудников предприятия.
• Порядок работы со страховщиком и самих сотрудников, и представителя работодателя, который будет заниматься вопросами ДМС.

Кроме того, наличие полиса ДМС следует внести в трудовые договоры работников, а пакет медицинских услуг прописать в коллективном договоре.

Стоимость полиса ДМС и способы ее уменьшения

Цена полиса ДМС, конечно, в первую очередь зависит от количества оказываемых по договору страхования услуг. Чем их больше, тем выше стоимость, все логично.

Но есть и другие факторы, которые влияют на стоимость полиса ДМС:

• Наличие хронических заболеваний и вредных привычек. Таким застрахованным лицам полис обойдется дороже, ведь у страховой компании больше рисков.
• Возраст. Гражданам до 39 лет полис ДМС обходится дешевле.
• Пол. Для мужчин полис ДМС дороже, особенно, если их работа связана с риском для здоровья.
• Травмы в анамнезе, например, в детстве. Тоже увеличивают стоимость страховки.
• Наследственные заболевания. Страховщик попросит вас рассказать и об этом.

Снизить стоимость полиса ДМС можно следующими способами:

• Отказаться от услуг стоматолога. Они почти в два раза увеличивают цену страховки. Просто решить, что за здоровье зубов будете платить отдельно, сами.
• Выбрать только наиболее важные направление. Подумайте, услугами каких специалистов вы пользуетесь чаще всего, куда обращались за минувшие два года? Может быть, какие-то услуги вам вообще не нужны.
• Выбирайте клиники попроще, не элитные. Да, это должны быть качественные медицинские учреждения, но без пафоса, просто с широким перечнем услуг, хорошей материальной базой и штатом профессионалов. Очень часто страховщики пытаются поднять стоимость полиса, предлагая консультации в элитных клиниках, у специалистов с мировым именем. Стоит от этого отказаться, если нужно экономить. Например, «Согаз» и «Ресо-Страхование» предлагают несколько категорий клиник, и вы можете выбрать подходящую.
• Воспользоваться ДМС с франшизой. Это означает, что лишь часть расходов покрывает сам владелец полиса, остальное выплачивается в рамках страхового договора. Франшизу целесообразно применять, если болеете вы нечасто, но хотите получить помощь в случае травмы или неожиданного серьезного заболевания. Франшизы бывают условными и безусловными. В первом случае страховая компания доплачивает медицинскому учреждению, а во втором — своему клиенту. ДМС с франшизой зачастую оформляется именно на получение медикаментов, чтобы заплатить аптеке часть суммы деньгами.

Налоговые вычеты по ДМС

При оформлении полиса добровольного медицинского страхования льготы по налогам могут получить и обычные граждане, и юридические лица.

Юрлицам положен вычет по налогу на прибыль в следующих случаях:

• В договоре отмечено, что по полисам ДМС сотрудников платит сам работодатель.
• У страховщика есть соответствующая лицензия.
• Есть договоры не только с компанией, но и с каждым из сотрудников.
• Договор заключен не менее чем на 12 месяцев.
• Страховой взнос составляет не более 6% по каждому полису от среднего заработка конкретного работника.

Вычеты по взносам в ПФР и ФСС предприятие получит, если договор заключен на год и все расходы работнику по полису ДМС возмещает работодатель.

Согласно пункту 3 статьи 149 российского Налогового кодекса, от НДС освобождаются все ежемесячные страховые взносы предприятия.

Физические лица не платят НДФЛ с суммы возмещения затрат по полису ДМС со стороны работодателя. Кроме того, если был оформлен индивидуальный полис медицинской страховки, плательщик по договору может получить социальный налоговый вычет в размере 13% от взноса. При этом неважно на кого оформлен полис — на его жену, ребенка, родственника.

Вопросы и ответы по полисам ДМС

Ответим на самые распространенные вопросы по полисам добровольного медицинского страхования:

1. На какой срок чаще всего заключаются полисы ДМС? Обычно на год, но можно застраховать свое здоровье на 3, 6 или 9 месяцев.
2. Как работает система ДМС? Застрахованное лицо может обращаться лично в медицинское учреждение, предъявляя полис и паспорт. Или обращается к своему страховщику, а тот уже записывает его на прием к терапевту, рассказывая, когда и где можно посетить доктора без очереди.
3. Можно ли в рамках полиса ДМС пойти сразу на обследование к узкому специалисту? Нет, для начала придется посетить терапевта, который даст соответствующее направление. Исключением являются детские прививки, которые делаются строго по графику.
4. Дадут ли больничный и справку в школу в рамках полиса ДМС? Конечно, вся медицинская документация оформляется как обычно, больным выдаются и листы временной нетрудоспособности, и справки в учебные заведения.
5. Если полис ДМС был потерян, что делать? Обратиться в страховую компанию, чтобы там выдали дубликат. Проблем не будет, все данные есть в базе страховой компании.
6. При обращении в больницу с полисом потребовали заплатить за процедуры, заявив, что в страховку они не включены. Между тем процедуры назначил врач. Что делать? Нужно позвонить в страховую компанию и уточнить этот момент. Медицинское учреждение и страховщик договорятся между собой. Можно, конечно, заплатить за процедуры, надеясь, что страховая компания компенсирует расходы, но лучше узнать, так ли это, заранее.

Заключение

Полисы ДМС особенно удобны и выгодны, если за сотрудников платит компания. Если вы работаете в такой организации, заключившей коллективный, корпоративный договор со страховщиком — вам повезло.

В случае индивидуального полиса ДМС нужно продумать, как много вы готовы потратить и какие именно медицинские услуги вам потребуются в рамках договора страхования. И тщательно подойти к выбору страховой компании!